様式第６号(第10条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

美里町長　　様

　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　法 人 名　　　　　　　　　　　　　　
施 設 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　

　　　美里町放課後児童クラブ利用料減免事業補助金請求書
　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定及び交付確定のあった美里町放課後児童クラブ利用料減免事業補助金について、下記の金額を交付されるよう美里町補助金等交付規則第16条及び美里町放課後児童クラブ利用料減免事業補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

記

　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　円

　２　振込先口座
金融機関名		本・支店名		
普通・当座の種別		口座番号		
(カタカナ)
口座名義人