様式第１号(第５条関係)
申請日　　　　　　年　　月　　日　

美里町長　　　　　　　様

美里町高齢者のインフルエンザ予防接種補助金交付申請書
このことについて、下記のとおり補助金を交付されるよう美里町補助金等交付規則第３条及びインフルエンザ予防接種補助金交付要綱第５条の規定により申請します。

申　請　額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

住　　　所　　　　美里町　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（被接種者）
生年月日　　　　大正・昭和　　年　　月　　日（　　　歳）

添付書類
（１）予防接種の費用の領収書
（２）予防接種を受けたことを証明する書類
注意点　申請書の受付は予防接種を受けた年度の末日（　　　　年３月31日）までとします。

高齢者のインフルエンザ予防接種費補助金請求書
金額	

	

	
円	

美里町長　　　　　　　様
上記のとおり請求します。
　　　　年　　月　　日	　

請求印

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
交付決定日
　　　　年　　月　　日		
支払
方法	窓口	　　　　　　　銀行・信金　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
肥後　　　　　　　　 甲佐・砥用　　 口座名義人（カナ）
熊本宇城農協　　　　 下東支所　　　	
	振込		
※請求書に記入する氏名・口座名義人には、申請者の氏名を記入して下さい。
※ゆうちょ銀行の場合、口座番号には記号・番号をご記入ください。