(様式第4号)(第6条関係)
　　　　美里町長宛て
申請年月日　　年　　月　　日　

移住支援金交付決定通知書再交付願

　熊本県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領及び美里町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金交付決定通知書の再交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　　　年　　月　　日	
住所	〒	　電話番号		
メールアドレス		

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない)	人	
　移住支援金の種類		就業		起業		

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
要項第2条に定める要件について		A．満たす		B．満たさない	
別紙1「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A．誓約する		B．誓約しない	
別紙2「県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		A．同意する		B．同意しない	
申請日から5年以上継続して、美里町に居住し、かつ、就業・起業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		A．3親等以内の親族に該当しない		B．3親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載)
美里町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

4　転出元の住所
住所	〒	

5　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴

期間	就業先	就業地	

			

			

6　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　　回程度　／　行くことはない　／　その他(　　　　　　　　　　　　)	

7　再交付申請を行う理由
　	

管理コード(県及び美里町使用欄)