(様式第1号)(第4条関係)
　　　　美里町長宛て
申請年月日　　年　　月　　日　

移住支援金交付申請書

　熊本県移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援金実施要領(以下「要領」という。)及び美里町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　　　年　　月　　日	
住所	〒	　電話番号		
メールアドレス		

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない)	人	
　移住支援金の種類		就業		起業		

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
要領第5　1　(1)に定める要件について		A．満たす		B．満たさない	
別紙1「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A．誓約する		B．誓約しない	
別紙2「熊本県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		A．同意する		B．同意しない	
申請日から5年以上継続して、美里町に居住し、かつ、就業・起業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		A．3親等以内の親族に該当しない		B．3親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載)
美里町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

4　転出元の住所
住所	〒	

5　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴　※5年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

6　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　　回程度／行くことはない／その他(　　　　　　　　　　　　)	

管理コード(熊本県及び美里町使用欄)		

（様式第１号別紙１）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　熊本県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、熊本県及び美里町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、熊本県移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援事業実施要領及び美里町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合
：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に美里町以外の市区町村に転出した場合
：全額

（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合
：全額

（４）熊本県移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援事業実施要領に基づく起業支援金の交付決定を取り消された場合
：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に美里町以外の市区町村に転出した場合
：半額

（様式第１号別紙２）

熊本県移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　熊本県及び美里町は、熊本県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、熊本県及び美里町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　
熊本県及び美里町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。
　
　熊本県及び美里町は、移住支援金の返還事由の該当の有無の調査のため、就労状況及び居住状況について、就業先の企業に確認する場合があります。