様式第11号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　美里町長　　　　　　　　　様

　　　　　　 　　　　　　
補助事業者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　

美里町特定教育・保育施設副食費補助金精算払請求書

　　　年　　月　　日付け第　　号で交付確定のあった美里町特定教育・保育施設副食費補助金について、下記のとおり精算払によって請求します。

記

　１　交付確定額　　　　金　　　　　　　　　円

　２　請　求　額　　　　金　　　　　　　　　円

３　支払方法　　　
　　　　口座振込先
（１）金融機関名　　　
　　　　（２）本店・支店の別　　　
　　　　（３）当座・普通の別　　　
　　　　（４）口座番号　　　
　　　（５）口座名義人