様式第10号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　美里町長　　　　　　　　　様

　　　　　　 　　　　　　
補助事業者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　

美里町特定教育・保育施設副食費補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日付第　　　号で交付決定のあった美里町特定教育・保育施設副食費補助金について、下記のとおり概算払によって交付されたく請求します。

記

　１　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円

　２　今回請求額　　　　金　　　　　　　　　円

　３　既受領額  　　　　金　　　　　　　　　円

　４　残額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

５　概算払請求の理由

６　支払方法　　　
　　　　口座振込先
（１）金融機関名　　　
　　　　（２）本店・支店の別　　　
　　　　（３）当座・普通の別　　　
　　　　（４）口座番号　　　
　　　（５）口座名義人