様式第５号(第７条関係)

年　　月　　日　
　美里町長　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　－

美里町移住定住促進補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定があった補助金について、美里町移住定住促進補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり実績報告書を提出します。

記
１　登録物件番号　　第　　　　号

２　空き家所在地　　美里町

３　空き家に住所を定めた日　　　　　　年　　　月　　　日

４　補助対象事業の内容
事業実施期間	月　　　　日　～　　　　　月　　　　日	
補助金交付決定額	円	
補助対象事業に要した経費	円	
事業内容を記載してください。	

５　添付書類
　(1)　入居者全員分の住民票(ただし、交付申請後に住所を定めた者に限る。)
　(2)　補助対象事業に要した経費と内訳を確認できる書類(領収書の写し、内訳書等)
　(3)　補助対象事業実施箇所の現況写真