様式第３号(第６条関係)

年　　月　　日　
　美里町長　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　－

美里町移住定住促進補助金交付決定変更等申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定があった補助金を下記のとおり変更・中止したいので、美里町移住定住促進補助金交付要綱第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１　変更後の補助対象事業の内容
事業実施(予定)期間	月　　　　日　～　　　　　月　　　　日	
補助対象事業に要する経費	円	
補助金交付申請額	円	
事業内容を記載してください。	

２　変更内容

３　変更理由

４　変更等の内容を証明する書類