様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

基準杭移転請求書

　基準杭等の管理保護に関する条例第4条の規定により下記のとおり請求します。

記	
　	1　移転を必要とする理由	　	　	
	2　基準杭の種類	(1)　地籍図根三角点
(2)　地籍図根多角点
(3)　筆界基準点	名称		
			　		
	3　基準杭の所在地	　		
	4　移転希望年月日	　		
	5　移転経費	(請求者負担・減免の別)		
	6　連絡先	住所
氏名
電話		
	7　添付図面