様式第2号(第6条関係)

貸出カード紛失・変更届

ふりがな
氏名	　	電話番号	　	

じゅうしょ

住所	〒　　　　―
	
□変更事項
該当するものに○を付ける	住所・氏名・電話番号・団体名・団体名代表住所
代表者氏名・その他(　　　　　　　　)	
旧	　	
新	　	
□貸出カード紛失
利用者コード	旧

	　	新	　	
※□のどちらかにレ点を付けてください。