様式第1号(第5条関係)

美里町図書利用者登録申込書

ふりがな
氏名	　	
せいべつ

性別	男　・　女	

じゅうしょ

住所	
〒　　　　―	

でんわばんごう

電話番号	

　	

せいねんがっぴ

生年月日	　昭和・平成・令和　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	

　	

※住所は、必ず番地まで、団地の場合は部屋番号まできちんと書いてください。

ああ

※記入が終わりましたら、職員までお願いいたします。