様式第２号（第５条関係）

軽自動車税（種別割）課税保留等調査書

標識番号		種　　別		
車　　名		車台番号		
所 有 者	住所（所在地）	氏名（名称）	
使 用 者	住所（所在地）	氏名（名称）	
登録年月日	年　　月　　日	車検有効期限	年　　月　　日	
課税額等
の状況	年度	通知書番号	課税額	既納税額	滞納額	

						

調査者
（徴税吏員）による
状況実績	調査年月日	年　　月　　日	調査者		
	所有者等
の所在	判明・不明・死亡	軽自動車等
の所在	判明・不明	
	調査場所		事実確認
年月日	年　　月　　日	
	その他	

	
添付書類	
	
調査者
（徴税吏員）の意見	基準表の
該当項目	１　詐欺・盗難　　２　所在不明　　３　滅失　　４　破損
５　廃棄・解体　　６　住所不明　　７　その他（　　　　　）	
	課税保留等の区分及び開始時期	１　　　　　年度以降について課税保留
２　　　　　年度以降について課税取消し
３　申立て事実に反する	
	その他