様式第１号（第４条関係）

軽自動車税（種別割）課税保留等申立書

年　　月　　日　

美里町長　様

（申立者）住所
氏名　　　　　　　　　　　印
（納税義務者との関係：　　　　）
電話番号

　下記の理由により使用不能となっておりますので、課税保留又は課税取消しの措置をお願いしたく申し立てます。
標識番号		種　　別		
車　　名		車台番号		
所 有 者	住所（所在地）
	氏名（名称）	
使 用 者	住所（所在地）
	氏名（名称）	
届出事由	１　詐欺・盗難　　２　軽自動車等所在不明　　３　滅失（焼失・流失）
４　破損　　５　廃棄・解体　　６　所有者等行方不明
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事由発生年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	１　罹災証明書　　２　交通事故証明書　　３　使用済自動車引取証明書
４　警察署発行の証明書等（届出警察署等：　　　　　　　　　　　　　）
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用不能となった経緯及び廃車申告ができない理由		
申立人の同意事項	　上記軽自動車等については、現に運行の用に供しておらず、今後においても運行に供する意思はありません。
なお、万一、問題が生じた場合は、自らの責務において解決し、後日、諸事情に変化があった場合は、速やかに報告します。