様式第11号の2(第13条関係)

被保険者証(短期被保険者証)交付通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
美里町長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けをもって提出のあった老人保健医療・公費負担医療等受診に関する届書に係る被保険者について、国民健康保険法第9条第3項(第4項)の規定による国民健康保険被保険者資格証明書の交付措置を　　　　年　　月　　日付けで解除し、同法第9条第8項に基づき、次のとおり国民健康保険被保険者証(短期被保険者証)を交付しますので通知します。
　　つきましては、国民健康保険被保険者資格証明書を持参の上、御来庁いただきますようお願いします。

　1　国民健康保険被保険者証(短期被保険者証)を交付する被保険者の氏名
　2　交付期日　　　　　　　年　　月　　日
　3　交付場所　　　美里町役場健康保険課