様式第9号(第12条関係)

被保険者証(短期被保険者証)返還請求通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
美里町長　　　　　　　　　　印　　

　　再三の催告にもかかわらず、あなたの国民健康保険税が未だに納付されておりません。
　　つきましては、先に予告したとおり国民健康保険法第9条第3項(第4項)の規定により国民健康保険被保険者証(短期被保険者証)の返還を求めますので、次の期限までに返還されるよう通知します。

　1　返還先　　　美里町役場健康保険課
　2　返還期限　　　　　　年　　月　　日

教示
　　この処分について不服があるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。