様式第3号(第11条関係)
弁明通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
美里町長　　　　　　　　　　印　　
　　次のとおり弁明の機会を付与しますので、行政手続法第30条の規定により通知します。
弁明の件名	　	
予定される不利益処分の内容	　	
不利益処分の根拠となる法令の条項	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
弁明書の提出先	　	
弁明書の提出期限	　　　　年　　月　　日	
口頭による弁明の機会の付与の有無	　	
口頭による弁明の機会の付与の日時	　	
口頭による弁明の機会の付与の場所	　	
　(留意事項)
　　　1　あなたは、予定される不利益処分に関して書面により(口頭による弁明の機会が付与されている場合は、口頭により)弁明し、及び証拠書類又は証拠物を提出することができます。
　　　2　あなたが弁明しない場合には、あなたに代わって代理人を選任できますので、代理人の氏名、住所及び弁明の件名を記載した代理人選任届出書及び当該代理人に弁明の機会の付与に関する一切の手続をすることを委任する旨を明示した書面(委任状)の写しを提出してください。
　　　3　口頭による弁明の機会が付与されている場合であって、やむを得ない理由があるときは、弁明日時等変更申出書により、弁明の日時又は場所の変更を申し出ることができます。
　　　4　詳しいお問い合わせは、美里町健康保険課にお尋ねください。