様式第７号（第11条関係）
請求書	

金額	
十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

	

下記、美里町地域コミュニティ施設等解体支援事業として上記の金額を請求します。

　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住所
地域・集落名
　　　　　　　　　補助対象代表者名　　　　　　　　　　印

　美里町長　　様	
口座振替金	口座振替先	　　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫　　　　　　支店
　　　　　　　信用組合	口座番号
　　　（普通預金）	
	受取人	ふりがな	
		口座口	
対象事業名