様式第５号（第９条関係）

平成　　年　　月　　日

美里町長　　様

　住所
地域・集落名
補助対象代表者名　　　　　　　　　㊞

美里町地域コミュニティ施設等解体支援事業実績報告書

平成　　年　　月　　日付け美里○○第　　　号で補助金交付決定を受けた
平成　　年度美里町地域コミュニティ施設等再建支援事業補助金については、
事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
対象事業名		
申請箇所	美里町大字　　　　　　　　　　　番地　　	
工事の期間	着手	平成　　年　　月　　日	
	完成	平成　　年　　月　　日	
工事金額（円）	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付決定額（円）	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
（添付書類）
（１）　交付対象事業費算定調書（見積書）
（２）　位置図
（３）　写真（施工後）
（４）　施工者からの請求書の写し