様式第４号（第８条関係）

平成　　年　　月　　日

美里町長　　様

　住所
地域・集落名
補助対象代表者名　　　　　　　　　　　㊞

美里町地域コミュニティ施設等解体支援事業変更交付申請書

平成　　年　　月　　日付け美里○○第　　　号で補助金交付決定を受けた平成
　　年度美里町地域コミュニティ施設等解体支援事業補助金については、下記のとおり変更したいので承認いただきたく申請します。

記
１　対象事業名

２　補助金変更交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円
（うち前回までの交付決定額　　金　　　　　　　　　　円）

３　変更等の理由

（添付書類）
（１）　交付対象事業費算定調書（見積書）
（２）　写真（施工前）
（３）　その他町長が必要と認める書類