様式第１号（第６条関係）
美里町地域コミュニティ施設等解体支援事業補助金交付申請書

平成　　年　　月　　日

　美里町長　　　様

　住所
地域・集落名
補助対象代表者名　　　　　　　　　　　㊞

１　施設の概要
対象事業名		
代表者	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話）	
活動内容及び活動時期	

清掃活動
（維持管理）	

着工予定日	　平成　　年　　月　　日	完了予定日	平成　　年　　月　　日	

２　施設等の内容
	土地及び建物の情報	
土地	所有者	
	
	面積(㎡)	
	
建物	所有者	
	
	構造	
	
	延床面積(㎡)		

３　被災程度
施設等の被災程度	□全壊　　　 □大規模半壊　　　□半壊　　　　　
□一部損壊	

４　被災内容及び解体方法
被災箇所	被災内容	解体方法等	備考	
		①	方法

②	考え方

	写真

	
			全体工事費（税込）

　　　　　　　　　　円

補助対象経費（税込）

　　　　　　　　　　円	
※注１ 被災箇所には「屋根」「柱」「壁」「床」「基礎等」を記入、被災内容、解体方法等は詳細に記載すること。
※注2 写真は、解体方法(方法、考え方)が妥当と判断できる詳細なものを添付すること。
平成28年熊本地震による被災内容は上記のとおりであり、その解体方法(工法)及び内容等は妥当であることを証します。
（添付書類）
（１）　交付対象事業費算定調書（見積書）
（２）　位置図
（３）　写真（施工前）
（４）　関係者名簿及び土地・建物の同意書