様式第4号(第8条関係)
減額申請書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　　　印　　
　　私及び同居者の昨年(　年1月1日～　年12月31日)の所得は、下記のとおりですので美里町特定優良賃貸住宅条例第12条の規定により、所得を証明する書類を添えて家賃に対する減額を申請します。
入居者(名義人)及び同居者氏名
（個人番号）	続柄	生年月日	年間所得額
(円)	控除額該当欄	職業	勤務先の電話番号	
				　	障害者	老年者	寡婦夫			
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
　
（　　　　　）	　	　	　	一般	特定	老人	普通	特別	老	婦	夫	　	　	
※処理欄(記入不要)
　所得合計額　　　　　　円〔控除額内訳〕同居親族　　　　　　円障害者　　　　　　円
　控除合計額　　　　　　円　　　　　　　老人扶養　　　　　　円老年者　　　　　　円
　所得月額　　　　　　円　　　　　　　特定扶養　　　　　　円寡婦夫　　　　　　円