様式第1号(第2条関係)
(表)
特定優良賃貸住宅入居申込書

年　　月　　日　
　美里町長　　　　様	
　	申込者	住所	〒

TEL　　　　　　　　　　	　	
		フリガナ	　	生年月日
年齢	年　　月　　日		
		氏名	印　　		満　　　　　歳		
		個人番号				
		住宅に入居しようとする人数(申込者を含む。)	人	町内居住年数	年		
　私は、美里町特定優良賃貸住宅条例に基づく美里町優良賃貸住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するときは、入居者の決定を取り消されても異議ないことを誓約します。	
　	住宅に入居しようとする世帯(親族)の構成	　	
	氏名
（個人番号）	続柄	性別	生年月日
(満年齢)	職業	収入関係	勤務先・事業所の所在地及び名称		
						総収入A	所得B			
	申込者	本人	　	上記のとおり	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	　
（　　　　）	　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	　
（　　　　）	　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	　
（　　　　）	　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	　
（　　　　）	　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	　
（　　　　）	　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	所在地
就職(開業)年　月　日
名称　　　TEL		
	所得額Bの合計額	円	申込者又は同居親族の所得税法上の扶養親族のうち入居しない者の数(遼隔地扶養)	人		
あなたの世帯員の中で特別控除を受ける人がいる場合には、下記に記入してください。
(障害者の場合は程度を記入)　	
　	氏名	老人及び特定扶養	老年者	寡婦(夫)	障害者	程度	　	処理欄(記入不要)	　	
		　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　				
　	

(裏)
　	
　	あなたが現在お住まいの住宅について、ご記入ください。
(該当記号に○印)　　　　　	　	
	(1)　世帯員数　　　　　　人
(2)　住宅の種類
　ア　自宅　　　　　　　イ　親族の家　　　　　ウ　借家
　エ　民間のアパート　　オ　社宅・寮　　　　　カ　公団・公社
　キ　市町村住宅
(3)　住宅の所有者
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)　申込世帯員の中に土地又は家屋の所有者が
　　　　ア　いる　　　イ　いない		
　	
　	現在のあなたの世帯の収入を確かめてください。	　	
	該当する記号のいずれかを○で囲んでください。
　　　現在、申込世帯に収入のある人が
		
	　	ア　給与所得者である。		
	1人で	　			
			イ　その他の所得者である。		
		　			
			ウ　給与所得とその他の所得を併せて得ている。		
	　			
	　		
	　	エ　全員が給与所得者である。		
	　　2人以上で	　			
			オ　全員がその他の所得者である。		
		　			
			カ　給与所得者とその他の所得者である。