様式第1号(第5条関係)
申請日　　　　　　年　　月　　日　

美里町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

美里町新型インフルエンザワクチン接種に係る補助金交付申請書

　新型インフルエンザ予防接種に係る費用について、美里町長が生活保護受給状況又は世帯員全員の町民税の課税状況について調査することを同意した上で、美里町新型インフルエンザワクチン接種に係る補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を申請します。

補助対象者氏名		個人番号		住所	美里町	
生年月日	年　　月　　日　　　	申請者との続柄
(申請者からみて)		
内訳	区分	医療機関支払額	助成限度額	申請額	
	1回目(65歳未満)	円	3,600円	円	
	1回目(65歳以上)※	円	1,800円	円	
	2回目(1回目と同じ医療機関で接種)	円	2,550円	円	
	2回目(1回目と違う医療機関で接種)	円	3,600円	円	
申請額(合計)	円	
※提出の際には、予防接種済証の写し及び領収書の原本を提出して下さい。
※町内医療機関以外での65歳以上の予防接種については、インフルエンザ予防接種補助金の補助対象にもなりますので、併せて申請をして下さい。

新型インフルエンザワクチン接種に係る補助金請求書	
	金額	　	　	　	　	　	　	円		
	
　美里町長　　　　様
　上記のとおり請求します。
年　　月　　日	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号	

請求印	
　交付決定日
年　　月　　日			
支払方法	窓口	　　　　　　銀行・信金　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座　No.　　　　　　　　　　　
肥後　　　　　　　　　　甲佐・砥用　　　口座名義人(カナ)
熊本宇城農協　　　　　　下東支所	
	振込		
※請求書に記入する氏名・口座名義人には、申請者の氏名を記入して下さい。