様式第10号(第10条関係)
重度心身障害者医療費受給資格喪失通知書	
氏名	　	
住所	　	
受給資格を喪失した日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
受給資格を喪失した理由	　	
　上記のとおり、重度心身障害者医療費の受給資格を喪失したので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に書面で町長に審査請求をすることができます。
　　　　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　　　　　印　
(受給資格者)　　　　　様