様式第4号(第4条関係)
重度心身障害者医療費受給資格者認定申請却下通知書	
氏名	　	
住所	　	
却下した理由	　	
　　　　　　年　　月　　日付けで重度心身障害者医療費受給資格者認定の申請がありましたが、上記のとおり却下したので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に書面で町長に審査請求をすることができます。
　　　　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　　　　　印　
(申請者)
　　　　　　　　　　様