様式第12号(第14条関係)

保険給付一時差止通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
美里町長　　　　　　　　　　印　　

　　さきに申請のあった国民健康保険の保険給付については、あなたの国民健康保険税が未だに納付されておらず、また、　　　　年　　月　　日付けで提出を求めた特別の事情に関する届書についても提出されておりません(　　　　年　　月　　日付けで提出のあった特別の事情に関する届書について審査した結果、国民健康保険法施行令第29条の5において準用する同令第1条に定める特別の事情があると認められません)。
　　したがって、国民健康保険法第63条の2第1項(第2項)の規定に基づき、次のとおり当該申請に係る保険給付の全部(一部)の支払を一時差し止めます。
　　なお、滞納している保険税(料)を完納いただいたとき、滞納額が著しく減少したとき、国民健康保険法施行令第29条の5において準用する同令第1条に定める特別の事情があると認められるとき、その他一定の場合には、この一時差止措置を解除します。
　1　申請に係る保険給付
　　(1)　種類
　　(2)　支給決定額　　　　　　　　　　　　　　円
　2　一時差し止める保険給付の額　　　　　　　　　円

教示
　　この処分について不服があるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。