別記第２号様式（第１２条関係）
	
平成　　年度地域の絆プロジェクト推進事業（活動団体支援）実績書

１　実施団体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）団体名

□美しい景観・農地の保全、創造　　　　　　　　□地域コミュニティの維持、創造
□地域の資源を活用した内発的産業の創造

２　取組テーマ等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）テーマ

※「農地景観の保全、創造」等、別表記載の中から選択してください。

（２）項目

　※取組テーマが複数ある場合は、それぞれに実績書を作成してください。

３　取組結果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）タイトル

（２）ねらい

（３）内容

４　特に良かった点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　今後の課題等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

６　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　担当者職・氏名
　　電話
　　携帯電話
　　ＦＡＸ
　　E-MAIL(PC)
　　HP等
　※計画書から変更がない項目は記載不要。

　　　　　　　　月

事業完了日　　平成　　年　　月　　日

７　スケジュール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

８　費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
費目	内容	費用	内訳	領収書
等番号	

					

					

費用合計		←消費税含			
補助金額					
自己負担額					

　
９　主な活動場所の位置図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※手書きによる略図でも可。