別記第１号様式（第９条関係）

平成　　年度地域の絆プロジェクト推進事業（活動団体支援）計画書

フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１　申請団体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）団体名

任意の活動組織　・　ＮＰＯ法人　・　農業関係団体　・　行政区　・　社会福祉法人　・　個人　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（２）団体種別

フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
職・氏名

（３）設立時期
（４）代表者

（５）活動目的

（６）活動内容

（７）活動参加人数
　※その他、団体の概要や、今回の取組内容について、参考になるものがあれば添付してください。

□美しい景観・農地の保全、創造　　　　　　　　　□地域コミュニティの維持、創造
□地域の資源を活用した内発的産業の創造

２　取組テーマ等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）テーマ

※「農地景観の保全、創造」等、別表記載の中から選択してください。

（２）項目

　※取組テーマが複数ある場合は、それぞれに実施計画書を作成してください。

３　取組内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）タイトル

（２）ねらい

（３）内容

※審査のポイントですので、できるだけ詳細に記載し、欄が不足すれば別紙にて追加して下さい。

４　アピールポイント（売り）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　心配な点、課題等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　
　　担当者職・氏名
　　電話
　　携帯電話
　　ＦＡＸ
　　E-MAIL(PC)
　　HP等

７　スケジュール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

　　　　　　　月

事業完了予定日　　平成　　年　　月　　日

８　費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
費目	内容	費用	積算内容	

				

				
				
費用合計		←消費税含			
補助希望額					
自己負担額					

	

９　主な活動場所の位置図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※手書きによる略図でも可。