様式第５号（第５条関係）
発第 　     号
                                                       年　　月　　日

 　美里町長　
　　　　　　　　　　　　様

                                   請求者　 住　所 　
                                            学校名
                                            校長名     　         ㊞

美里町教育委員会研究指定校交付金交付請求書

　平成　年　月　日付け　　第　号で交付金交付決定の通知がありました美里町教育委員会研究指定校交付金について、美里町教育委員会研究指定校実施要綱第５条の規定に基づき下記のとおり請求します。

　　　　                           記

　　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　円