様式第1号(第10条、第13条、第14条関係)
特別の事情に関する届書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　国民健康保険法施行令第1条に定める特別の事情により国民健康保険税を納付することができないので、次のとおり届け出ます。
世帯主	氏名	　	
	住所	　	
被保険者証	記号番号	　	資格証明書被保険者	記号番号	　	
	交付年月日	年　　月　　日		交付年月日	年　　月　　日	
滞納している保険税(料)	金額　　　　　　　　　円
納期限　　　年　　月　　日	
　※被保険者資格証明書の欄は、資格証明書の交付を受けている方のみ記載してください。
　(国民健康保険税を納付することができない具体的理由)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(備考)
　　　1　特別の事情があることを明らかにする書類があるときは、添付してください。
　(参考)
　　　1　国民健康保険法施行令第1条
　　　　国民健康保険法第9条第3項に規定する政令で定める特別の事情は、次に掲げる事由により国民健康保険税を納付することができないと認められる事情とする。
　　　　1　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
　　　　2　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
　　　　3　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
　　　　4　世帯主がその事業につき、著しい損失を受けたこと。
　　　　5　前各号に類する事由があったこと。