様式第1号(第2条関係)　
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書	
　	　番号
年　　月　　日

美里町長　　　　　　　　印　　	
　	〒　　-

様　　		
　		
　　障害者総合支援法(第22条第4項　第24条第3項　第51条の7第4項)・児童福祉法(第21条の5の7第4項　第21条の5の8第3項)の規定に基づき、支給(給付)要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
　　提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。
記
　　・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　　・計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書
　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

　　・セルフプラン（申請者が計画を作成する場合）は上記書類の提出は不要。

　　　　提 出 先　　　美里町　福祉課　
住　　所　
　　　　　　　　　　　電話番号　

　　　　提出期限　　　　　年　　月　　日