様式第15号（第22条関係）
　年　　月　　日

美里町長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で補助金額確定通知のあった美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金について、美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第22条第１項の規定により、関係書類を添え下記のとおり請求します。

記

１　住宅の所在地　　　美里町

２　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

振込先	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　出張所	
預金種目
口座番号	普通　　・　　当座　　・　　その他

フリガナ		
口座名義人		

３　添付書類
耐震診断に係る領収書の写し