様式第13号（第20条関係）
　年　　月　　日　

美里町長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で補助金交付決定通知のあった美里町戸建木造住宅耐震診断事業が完了したので、美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第20条の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。

記

１　住宅の所在地　　　美里町

２　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　実施期間　　　　　自　　　　　　　　年　　月　　日

至　　　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
(1)　耐震診断結果報告書
(2)　耐震診断に係る契約書の写し
(3)　その他町長が必要と認める書類