様式第12号（第16条関係）
　年　　月　　日　

美里町長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

完了期日変更報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で補助金交付決定通知のあった美里町戸建木造住宅耐震診断事業については、同通知に付された完了期日には事業の完了が困難となったので、美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第16条の規定により下記のとおり報告します。

記

１　住宅の所在地　　　美里町

２　交付決定通知に付された完了期日　　　　　　　　　年　　月　　日

３　変更完了予定日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　変更理由