様式第９号（第14条関係）
　年　　月　　日　

美里町長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

補助金交付変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で補助金交付決定通知のあった美里町戸建木造住宅耐震診断事業については、下記のとおり変更したいので美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第14条第１項の規定により申請します。

記

１　住宅の所在地　　　美里町

２　補助金交付変更額
既交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

変更交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

変更増減額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　変更内容及び理由

４　添付書類