様式第６号（第11条関係）
　年　　月　　日　
美里町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金の交付を受けたいので、美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　住宅の所在地　　　　美里町

２　補助対象事業費　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　補助対象経費　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

４　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

５　完了予定日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
(1)　補助対象事業実施計画書（様式第７号）
(2)　事前調査結果報告書（様式第２号）の写し（添付書類を含む。）
(3)　各階平面図
(4)　工程表
(5)　その他町長が必要と認める書類