様式第３号（第10条関係）

町税等滞納有無調査承諾書

美里町戸建木造住宅耐震診断事業の補助金交付申請に伴い、美里町税等（延滞金を含む。）の滞納状況について調査されることを承諾します。

　年　　月　　日　
美里町長　　　　　　　様

１　住宅の所在地　　　美里町

２　所有者　　　　　　　　住所
　（申請者）
氏名              　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

３　申請者の同居人　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　　　　　　　　　　　　　　　　
４　所有者　　　　　　　　住所
（共有者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　申請者に同居人があれば３に同居人の承諾を得ること。
住宅が共有者名義の場合は、４に共有者の承諾を得ること。
所有者と居住者が異なる場合は、様式第４号も提出すること。