様式第５号（第10条関係）
　年　　月　　日　
所有者
氏名　　　　　　　　　　　　様

指定診断機関　　　　　　　　　　　　　　　
印

事前調査結果報告書

事前調査を行いましたので、美里町戸建木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第10条第３項の規定により、その結果について下記のとおり報告します。

記

１　調査実施日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　調　査　者
　（建築士事務所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　延べ床面積　　　　　　　　　　　　　　　㎡

４　診断経費見積額
見積り総額　　　　　　金　　　　　　　　　　円（消費税を含む。）
補助対象事業費　　　　金　　　　　　　　　　円（消費税を含む。）
補助対象経費　　　　　金　　　　　　　　　　円（消費税を含む。）
補助対象外経費　　　　金　　　　　　　　　　円（消費税を含む。）

５　添付書類
(1)　位置図（付近見取り図、案内図）　　　　　　(2)　延べ床面積の求積図及び計算表
(3)　耐震診断費用の見積書　　　　　　　　　　　(4)　現況写真（外観写真２方向以上）

【昭和56年６月１日以降に増築した部分がある場合】

補助対象事業費の算定（昭和56年５月31日以前に着工した部分の耐震診断相当額）

(延床面積相当の耐震診断費【税抜き】)×(昭和56年５月31日以前に着工された面積「補助対象面積」)／(延べ床面積)【千円未満切捨て】＋(消費税)
　　　　　　　　×　　　　　　　　／　　　　　　　　＋　　　　　　　　＝　　　　　　　　円

補助対象経費の算定（補助対象事業費のうち、対象経費となるもの）

(延床面積相当の補助対象経費)×(昭和56年５月31日以前に着工された面積「補助対象面積」)／(延べ床面積)
　　　　　　　　×　　　　　　　　／　　　　　　　　＝　　　　　　　　円（千円未満切捨て）

※　補助金の額は、「補助対象経費」の２／３以内の額又は86,000円のうち少ないほうの額で美里町が査定した額となります。