様式第４号（第10条関係）

町税等滞納有無調査承諾書

美里町戸建木造住宅耐震診断事業の補助金交付申請に伴い、美里町税等（延滞金を含む。）の滞納状況について調査されることを承諾します。

　年　　月　　日　
美里町長　　　　　　　様

１　住宅の所在地　　　美里町

２  所有者　　　　　　　　
（申請者）　　　　　　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　居住者　　　　　　　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

４　居住者の同居人　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　所有者と居住者が異なる場合は、３に居住者の承諾、４に居住者の同居人の承諾を得ること。