様式第２号（第10条関係）
　年　　月　　日　

指定診断機関　（宛）

美里町長　　　　　　　様

美里町戸建木造住宅耐震診断事業承諾書

私が所有する下記住宅について、美里町戸建木造住宅耐震診断事業による事前調査及び耐震診断を実施することを承諾します。

記
１　住宅の所在地　　　美里町

２　所有者　　　　　　　　住所
（申請者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

３　所有者　　　　　　　　住所
（共有者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号
　　　　　　　　　　　　　
４　居住者　　　　　　　　住所
（代表者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

備考：住宅が共有者名義の場合は、共有者の承諾を得ること。
所有者と居住者が異なる場合は、居住者の承諾を得ること。