様式第2号(第3条、第5条関係)　
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
兼計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書

　美里町長　　　　　　　様

　指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所として、下記のとおり （変更） 届出し、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費を申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日　　
記
	
申請者	
フリガナ	
　	
生年月日	
	
年　　月　　日	

	
氏名	
　	

	

	
居住地	
〒

電話番号　　　　　　　　　　　	

フリガナ	
　	
生年月日	
　　　　　　　年　　月　　日	

申請に係る児童氏名	
　	

	

続柄	
　	

新規・変更　届出年月日　　　　年　　月　　日　　
	
計画相談支援・障害児相談支援を依頼した指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所名	

フリガナ	

	
事業所名	

	
住所	
〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	

事業所番号	
　□　指定特定相談支援事業所　　（　　　　　　　　　　　　　　）
　□　指定障害児相談支援事業所　（　　　　　　　　　　　　　　）	

指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所を変更する理由(変更の場合に記載)	

	

　	

申請書提出者	
□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	

フリガナ	
　	
申請者
との関係	
　	

氏名	
　	

住所	
〒

電話番号