様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日

美里町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

証 票 再 交 付 願

次の理由により、　　　　　　　　を紛失、損傷しましたので、再交付されるようお願いします。

理由