様式第5号(第8条関係)
交流ターミナル利用料金還付申請書

年　　月　　日　　

　　指定管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申込者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　次により既納の利用料金を還付してくださるよう申請します。	
利用者名	　	
還付申請の理由	　	
還付を求める金額	　	
備考