様式第4号(第7条関係)
交流ターミナル利用料金減免申請書

年　　月　　日　　

　　指定管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　美里町総合交流ターミナル条例第14条の規定により、交流ターミナル利用料金の減免を申請します。	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
利用予定期間	　	
免除(減額)を申請する理由	　	
※
　利用料金
	本来支払うべき金額	免除(減額)を申請する金額	差額	
	円	円	円	
(注)※欄は、申請者で記入しないこと。