様式第3号(第5条関係)
交流ターミナル利用許可変更(取消し)申請書

年　　月　　日　　

　　指定管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で許可のあった施設利用許可について、次のとおり変更(取消し)したいので許可くださるよう申請します。	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由
(取消し)	　	
備考