様式第2号(第4条関係)

許可番号(　　　　)　　　

交流ターミナル利用許可書

年　　月　　日　　
	
　　申込者	住所
団体名
代表者氏名　　　　様	

指定管理者　　　　　　　　印　　

　次のとおり許可します。
	
利用施設名	1　農産物直売所	
利用責任者	住所
氏名
電話番号	
利用期間
利用時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分まで	
利用目的	　	
利用料金	　	
許可の条件	1　利用中の施設管理について責任を負うこと。
2　利用時間を厳守すること。
3　利用中及び利用後は清掃すること。
4　施設、設備の損害、破損のときは町と利用責任者が立会いの上確認し、弁償すること。	
備考