様式第1号(第4条関係)
受付番号(　　　　)　　　

交流ターミナル利用許可申請書

年　　月　　日　　

　　指定管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申込者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　次により施設利用をしたいので申請します。	
利用施設名	1　農産物直売所	
利用責任者	住所
氏名
電話番号	
利用期間
利用時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分まで	
利用目的	　	
利用料金	　	
摘要