様式第14号(第15条関係)

補助金交付請求書

請求金額	円　	

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号をもって交付決定された　　　　年度美里町アスベスト改修型優良建築物等整備事業補助金

記
交付決定額	円　	
既請求済額	円　	
今回請求額	円　	
請求残額	円　	
　　　(内訳は、別紙のとおり)

　上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　

　　　　美里町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　補助対象事業実施場所　　　美里町　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　補助事業(代表)者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　	口座振替払	
	口座番号	

様式第14号の別紙

補助金請求内訳表
(単位：千円)
種別	補助対象事業費	補助率	補助金額	補助金内訳	摘要	
				既請求済額	今回請求額	請求残額		
　	アスベスト等処理費	　	２／３	　	　	　	　	　	
	小計	　		　	　	　	　	　	
合計