様式第10号(第12条関係)
年　　月　　日
　美里町長　　　　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

補助対象事業完了期日延期報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定を受けた標記事業について、下記事由により、同通知に付された完了期日には事業の完了が困難となったので報告します。

記
　　1　補助対象事業の実施場所
　　　　　美里町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2　交付決定通知に付された補助対象事業完了期日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　3　当初の完了期日までの予定出来高　　　　　　　　　　　　　　　　 ％
　　4　変更すべき補助対象事業の完了予定日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　5　延期の理由

　　6　参考資料
　　　(1)　工事図面、写真等の工事の進捗状況を示すもの
　　　(2)　その他必要と認められるもの