様式第9号(第12条関係)
年　　月　　日
　美里町長　　　　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　

年度終了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により補助金の交付決定通知を受けた標記事業ついては　　　　年度における実績について、美里町アスベスト改修型優良建築物等整備事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
　1　補助対象事業の実施場所
　　　　　美里町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　補助対象事業の実施期間
　　　　　自　　　　年　　月　　日　　～　　至　　　　年　　月　　日(完了予定)
　3　補助金の交付決定額及び年度精算額
区分	補助対象事業費	補助率	補助金額	備考	
交付決定額	　	　	　	　	
年度精算額	　	　	　	　	
翌年度繰越金	　	　	　	　	
　4　支払内訳(別表)
　5　事業実施状況(別紙)
　6　添付書類
　　(1)　検査済証　　(2)　関係図面　　(3)　工事写真
　　(注1)　支払内訳については、請負業者等の領収書を添付すること。